.....................................................................................................................................................
Žiadateľ (meno a priezvisko žiadateľa, adresa, kontakt)

	Základná škola
	Rajčianska ul. č.3
	821 07 Bratislava

Vec
Vydanie odpisu vysvedčenia
- žiadosť

Podpísaný/-á ............(meno a priezvisko)........... žiadam o vydanie odpisu vysvedčenia

zo Základnej školy .......................................................................................................... Košice,

za školský rok: ..........................................................	ročník: .................................................

s nasledujúcimi údajmi:

meno a priezvisko: ....................................................	rodená: ................................................

narodený/-á (dátum): ................................................	v ..........................................................

rodné číslo: ...............................................................

Odôvodnenie: 

Súčasne dávam súhlas  na použitie mojich osobných údajov pre uvedený účel. 

Dátum:	........................................................
	vlastnoručný podpis žiadateľa